Значення тривимірної (об'ємної) візуалізації в сучасному акушерсько-гінекологічному дослідженні

Автори: Юрій Сєвєрцев; Нелла Волик

Протягом десятиліть розвитку УЗ-методу зберігалася тенденція, що 80-90% діагностичної інформації ми отримуємо з площинного B-режиму (2D); інші режими, будучи в ролі допоміжних, підтверджують або спростовують припущення, додаючи по 3-5% до загальної картини.

Однак інтерпретація отриманого зображення є непростим завданням і неможлива без серйозної підготовки фахівця, особливо в таких соціально вразливих видах діагностиики, як акушерство. Крім того, технічно, через відсутність належного доступу, особливості анатомічної будови ми часто невзмозі отримати необхідний зріз. Важливим є і психологічний аспект аналізу величезної кількості пікселів, представлених на екрані пристрою у вигляді 256 відтінків сірого, а також необхідність подумки складати безліч двовимірних зображень для отримання об'ємної картини. Проблемою є робота руки оператора, що тримає датчик і робить мікропереміщення під час сканування дрібних об'єктів, особливо нині — в час прецизійного ультразвуку, що ставить завдання знаходження патології на доклінічному етапі, а в акушерстві даючи змогу перенести дослідження анатомічних особливостей і маркерів хромосомних аномалій у перший триместр.

Багато років об'ємні реконструкції вважалися більше іграшкою, ніж клінічним інструментом через недосконалість технологій, повільність отримання зображень і їх низьку роздільну здатність, високу вартість обладнання. Однак прорив процесорних технологій останнього десятиліття, що багаторазово підвищив швидкість і обсяги обробки інформації, дав можливість отримувати об'ємні реконструкції з високою роздільною здатністю зі швидкістю, порівнянною зі швидкістю формування площинних зображень. 3D/4D-технології стали потужними додатковими, а часто й незамінними інструментами діагностики і зайняли чільне місце в акушерсько-гінекологічному ультразвуковому дослідженні та репродуктології. Незаперечні переваги цей метод має для документування та моніторингу різних процесів.

Основні сфери доказових переваг тривимірного ультразвуку в гінекології окреслені можливістю отримання точного фронтального зрізу матки, що дозволяє достовірно оцінити зовнішній контур матки і форму її порожнини.

Показники діагностичної інформативності 3D-УЗД, які можна порівняти з такими ж при МРТ і лапароскопії, дають змогу розцінювати його як золотий стандарт у діагностиці аномалій розвитку матки. 3D-ехографія дозволяє уточнити тип вади, ступінь її вираженості. Точна диференціальна діагностика дворогої, септованої і аркуатної матки, варіантів однорогої матки важлива для вибору тактики ведення пацієнток і оцінки ризику репродуктивних ускладнень.

Норма

Матка з неповною перегородкою

Матка з повною перегородкою
і двома шийками

Дворога матка

Аркуатна матка

3D-ехографія забезпечує точну топографічну локалізацію і розміри вузлів міоми щодо порожнини матки і серозного покриву, що принципово для планування виду органозберігаючого хірургічного лікування.

Міома матки Тип 2 за FIGO

Міома матки Тип 0 за FIGO

Реконструкція фронтального зрізу матки дає змогу достовірно оцінити вид, розташування і цілісність ВМК, виявити пенетрацію стінки матки.

Внутрішньоматковий контрацептив та міома матки з допомогою технології Omniview 

Неоціненні переваги тривимірної ехографії в диференціальній діагностиці локалізації плодового яйця: маткова вагітність у куті порожнини матки, інтерстиціальна трубна вагітність, вагітність у рудиментарному розі, зважаючи на високий ризик, загрожує життю профузною кровотечею в останніх двох випадках.

Багатообіцяючими потенційними сферами використання тривимірного ультразвуку є:

  • безпліддя і ДРТ: точна кількісна оцінка фолікулів у яєчниках за допомогою технології автоматичного розрахунку обсягу (SonoAVC) (оцінка оваріального резерву, перегляд критеріїв СПКЯ; можливість вимірювання об'єму ендометрію і оцінки його васкуляризації в циклах ЕКЗ);

Автоматичний підрахунок фолікуів — технология SonoAVC

  • онкогінекологія: тривимірна оцінка неоваскуляризації, вивчення внутрішньої поверхні оваріальних утворень;

Пухлина яєчника з папілярними виростами

  • вивчення патології ендометрій-міометрального з'єднання (внутрішній міометрій або сполучна зона) — в аспекті діагностичних критеріїв аденоміозу й прогнозування ризику акушерських ускладнень;

Патологія сполучної зони при аденоміозі

  • урогінекологія — транслабіальна/трансперінеальна/інтроітальна 3D-УЗД як інструмент вивчення патології тазового дна і моніторингу ефективності інтервенційних втручань при опущенні тазових органів, нетриманні сечі, післяпологових травмах, глибокому інфільтративному ендометріозі.

Об'ємна ехографія стає стандартною частиною якісного ультразвукового дослідження плода, технологією для селективного аналізу підозрілих утворень.

Режими 3D-УЗД
Основні режими роботи тривимірного ультразвуку, що застосовуються в акушерстві, реалізовані у вигляді п'яти основних функцій: поверхневий режим, мультипланарний (багатоплощинний), томографічний режим, об'ємний негативний і багатоплощинний у режимі реального часу (STIC).

Застосування кольорового допплерівського картування при побудові об'ємної картини робить можливим отримання зображення судинного дерева.

Віллізієве коло фетального мозку в режимі 3D-енергетичної доплерографії
(Radiance flow)

Серце, аорта, нижня порожниста вена, 1-й триместр.
Режим 3D HD-Flow™

Доведена додаткова діагностична цінність тривимірної ехографії у вивченні лицьових аномалій, дефектів нервової трубки, мозку, скелетних аномалій. Технологія STICK у фетальній ехокардіографії дозволяє краще розуміти комплексні аномалії фетального серця, вивчати внутрішньосерцеву гемодинаміку в різні фази серцевого циклу. Потенційні сфери застосування 3D-ультразвуку охоплюють також вивчення раннього розвитку ембріона, розрахунку ваги плода, вимірювання об'єму фетальних органів, вивчення материнсько-плодових взаємозв'язків.

Поверхневий режим 3D-УЗД дозволяє достовірно вивчити аномалії поверхні тіла. Це особливо важливо в діагностиці таких аномалій, як деформації обличчя, ущелини губи і піднебіння, низько розташовані вушні раковини, аурикулярні дисплазії, деформації та локальні дисплазії хребта і ущелини (spina bifida), розщеплення передньої черевної стінки, мальформації рук і ніг, стриктури дистальних суглобів кінцівок.

Режим HDLive — двостороння ущелина, 1-й триместр

Варусна деформація стопи (косолапість)

Ущелина хребта (spina bifida)

Патологічний профіль

Багатоплощинний режим і його модифікації дають змогу значно поліпшити диференціальну діагностику уражень мозку плода протягом усієї вагітності. Отримання середньосагітальної площини створює умови для детального вивчення будови і розмірів мозолистого тіла, черв’яка мозочка, проведення диференціальної діагностики кістозних структур у задній черепній ямці та серединних кістозних утворень головного мозку. На думку провідних світових пренатологов, 3D-ехографія ефективна в діагностиці аномального розвитку кори головного мозку і розглядається як альтернатива МРТ. 

Кора головного мозку на 33 тижні вагітності

Незмінене мозолисте тіло

Тривимірна УЗД надає більш точну візуалізацію первинного і вторинного піднебіння плода, даючи змогу диференціювати вид і протяжність лицьових ущілин.

Первинне і вторинне піднебіння в нормі в першому триместрі

Двостороння ущелина губи і піднебіння —
протяжність  ураження
(плід 15 тижнів)

Здатність селективної візуалізації дрібних аномалій плода відкриває нові перспективи в діагностиці хромосомних аномалій і різних синдромальних станів, що суттєво впливає на формування можливого прогнозу.

Полідактилія 

Патологія вушної раковини

Наявні засоби об'ємного сканування дозволяють провести точне дослідження скелета плода, відкриває нові шляхи у вивченні осифікації та діагностики її порушень.


Зліва — норма, справа — напівхребці

Оскільки ідентифікація краніосиностозів має важливе значення для пренатального консультування у випадках сімейного анамнезу синдрому, пов'язаного з краніосиностозом, це завдання також вирішується за допомогою тривимірної ехографії.

Пренатальне виявлення вроджених вад серця, як і раніше, є одним з найскладніших завдань. Технологія STIC — це програмний додаток, що дозволяє отримувати набори даних обсягів серця і судин плода, при цьому зображення можна переглядати або в багатоплощинному режимі або в режимі рендеринга. STIC надає кілька потенційних переваг, у першу чергу — це можливість дослідження анатомії і функції серця протягом одного серцевого циклу і видалення артефактів руху в серці плода. З'явилася можливість оцінити внутрішньосерцеву анатомію на різних глибинах і відтворювати зліпки кровотоку через камери і великі судини.

Технологія VOCAL робить більш доступним вимірювання обсягів об'єктів зі складною формою для консультування і складання прогнозу: волюметрія шлуночкової системи при вентрикуломегалії/гідроцефалії, волюметр мозочка, волюметрія фетальних легень при діафрагмальній грижі, волюметрія нирок при гідронефрозах, кістозної хвороби\.

Оцінка об’єму кінцівки плода розглядається як потенційна альтернатива двовимірної оцінки маси плода.

Подальшого дослідження заслуговує технологія тривимірної колірної доплерографії для вивчення плацентарної й фетальної васкуляризації, патології пуповини.

Система кровообігу плода, 15 тижнів,
за допомогою eSTIC і HD-Flow™

Пуповина,
режим HDlive-Flow™

Периферична артерія, 25 тижнів,
режим Radiantflow 

Тривимірна ехографія — технологія візуалізації з великим потенціалом використання в клінічній практиці. Оскільки 3D-УЗД стає стандартною функцією ультразвукових апаратів, набуття сонологом відповідних навичок зробить об'ємний ультразвук ще більш потужним діагностичним інструментом.

Ультразвукові зображення надали:

  • Нелла Кузьмівна Волик, канд. мед. наук, доцент кафедри радіології НМАПО імені П.Л.Шупика, лікар-екперт УЗД ДУ «Інститут ядерної медицини та променевої діагностики НАМН України», медичного центру ІГР; науковий редактор журналу «OB&GYN Ultrasound and Fetal Medicine»; член Volusonclub, ISUOG.
  • Олександр Вікторович Краснов, канд. мед. наук, лікар-екперт УЗД МБЦ «Геном»; член FMF.

Дослідження проводилися на ультразвукових системах Voluson (GE Healthcare) >>>